Les rapports sur la Sécu se suivent et se ressemblent. Le rapport de la Cour des comptes rendu public à la mi-septembre ne fait pas exception. Entrée par le déficit, constat qu’il n’y a pas de lien entre progression des dépenses et état de santé de la population, appel à la responsabilisation des acteurs. L’entrée par le déficit est sans doute la plus mauvaise entrée possible. Un déficit c’est par construction la combinaison de l’évolution de recettes et de dépenses. Du coté des recettes se trouvent posés tout à la fois la question de l’évolution de la richesse nationale et celle de son partage. Du coté des dépenses se combinent l’évolution des dépenses hospitalières, de médicaments, de médecine de ville, chacune répondant à des déterminants multiples.
Entrer dans la question de la Sécu par le déficit c’est donc tout à la fois afficher un chiffre qui ne peut être lu simplement et prioriser la question du « combien ça coûte » avant les questions, pourtant également intéressante de « à quoi ça sert » et « comment ça fonctionne ». Le constat de l’absence de lien entre l’évolution de la dépense et l’état de santé permet-elle d’aller vers la question de « à quoi ça sert » ? Rien n’est moins sûr. Dans nos sociétés l’état de santé de la population, et particulièrement les résultats que donnent outils de mesure de cet état de santé, sont bien plus déterminés par les conditions de vie, de logement et de travail que par les soins. Dans nos sociétés développées les soins ont dans leur réalité beaucoup à voir avec la douleur, l’inquiétude et l’angoisse, toutes choses que l’on a le plus grand mal à mesurer. Se poser la question de l’utilité des dépenses de santé (« à quoi ça sert ») est une question qu’il faut se poser. Se la poser à travers des évolutions d’espérance de vie ou de prévalence de telle ou telle maladie n’est sans doute pas la meilleure façon de se poser cette question. L’appel à la responsabilisation des acteurs ne peut être que légitime. Qui voudrait d’un système de santé avec des acteurs irresponsables ? Mais dans le même temps cet appel à la responsabilisation individuelle à quelque chose de dérisoire dans un pays ou la question de l’organisation collective du système de soins n’est tout simplement pas posé. Qu’est-ce qu’envoyer aux professionnels des messages sur leur responsabilité individuelle dans un pays où les pouvoirs publics ne maîtrisent ni le nombre, ni la répartition, ni les revenus des professionnels ? La France est le pays d’Europe où la proportion de spécialistes dans la médecine de ville est la plus élevée. Cette répartition, largement aberrante si l’on prend en compte la réalité des problèmes de santé à prendre en charge, est, entre autres déterminants, le fruit des écarts de revenus entre généralistes et spécialistes. Aujourd’hui l’écart de revenu (pas de chiffre d’affaire, de revenu) entre cardiologue et généralistes est de 1 à 4. On peut bien sûr s’interroger sur l’ampleur de cet écart. Mais on peut surtout constater que cette hiérarchie n’a été réfléchie par personne, discutée par personne. Près des trois-quarts des dépenses de soins constituent des revenus pour les professionnels du soin. Qui en France aujourd’hui réfléchi, discute, à ce que devrait être la hiérarchie des revenus entre infirmière et médecins par exemple. Dans ce pays, comme dans les autres pays développés les dépenses de santé sont très fortement concentrées sur un tout petit nombre de patients. Une année donnée les deux-tiers de la dépense correspondent aux soins délivrés à 10% de la population. La consommation de ces gros consommateurs n’est pas déterminée par eux, elle n’est pas plus déterminée par le comportement d’un acteur repérable, elle est déterminée par le fonctionnement d’un système de soins dont la principale dépense est une dépense de revenue. En appeler à la responsabilité individuelle sans poser la question de l’organisation même du système et la question des rémunérations (niveau de et mode de rémunération) a peu de sens. Et un rapport sur l’autre vient constater-le peu d’impact de cette politique. Se poser la question de transformer l’organisation du système supposerait d’avoir des objectifs et de se donner du temps. Les systèmes de soins ne sont pas des appareils techniques, ce sont des constructions dont les dimensions culturelles et historiques sont fortes. Leur transformation ne peut être pensée et organiser que sur du moyen terme. Or nos politiques n’ont ni réflexions ni objectifs en matière d’organisation du système de soins, ils n’ont que des objectifs financiers (le Déficit vous dis-je !) et leurs horizons d’actions sont courts. Quand aurons-nous la volonté de sortir de cet enfermement ?
Pierre Volovitch
15 septembre 2005
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